事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0306F4190EFB9E5A
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
病理報告書が更新されていることに気付かなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11CADEA6A06E1DA4
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
分娩で児頭部娩出していたが病棟に搬送。連携不足、知識対応の不足。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11D671F3572D8AEA
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左側臥位へ体位変換時、気切チューブよりリーク音あり。接続部を確認すると気切チューブの固定部とチューブが外れてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1679D69416E86248
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
研修医が輸血のオーダーをする際、患者の苗字だけで患者選択をしＩＤや氏名を確認しなかった。 同じ苗字の違う患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F875E17765D96CC
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
左外転神経麻痺、発語の異常、左足を引きずる症状があり眼科からコンサルト、患児とその家族が小児科へ来院。 眼科へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H250BD15D873A5AC6
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
理解力不足であり、転棟前にウーゴ君装着中であったため、Nsステーションにて食事摂取後義歯洗浄のため自室へ。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC7DC3E588BD385
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎増悪でBiPAP装着中の患者。個室での部屋替えの際、一時バックバルブマスク使用となった。呼吸器を外し、医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35559A4F3989E555
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
研修医がホットラインで血液型不明の患者にＯ型ＦＦＰを10単位オーダーした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BBFFEDA0E36A07B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
バイドブロックを吐き出し挿管チューブを噛み千切った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BA4C9DD357E0009
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は普段より留置物自己抜去の予防のため、両手にミトンの装着をしていた。清拭のため、看護師２名で介助に入り、一...
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