事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E0480704697883
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター上、ＳＰＯ２７０％台まで低下あり、吸引施行。吸引後もＳＰＯ２の上昇乏しく、酸素を１Ｌ／分から３Ｌ／分ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15CB614BD3C4F28F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡ器械出しをしていた。 業者借用器械は中材で洗浄後、手術部で保管されていた。業者が手術に使用する分を前日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A07DFE164685C10
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡの器械出しをしており、創部を洗浄するためにパルサバックプラスキットを使用していた。使用後、医師より副盤台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C8F75B5E721AF28
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下行結腸癌に対して左半結腸切除術を行っている最中、切開に使用する電メスのハーモニックを何回か使用した。Ｄｒ.が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F8A0CF8539C206
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹膜透析でAPDを行っている患者。妻に手技を指導している。手技獲得中であり、 本日は妻が帰宅されたため、本人が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35DC49390984CC88
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮的酸素飽和度が70％台にまで低下していたため、ジャクソンリースを使用してバッグ換気をおこなった。経皮的酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CFB5F5BC2B13CBB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁置換術に使用する心筋保護の機器を準備した際に温度センサを回路に取り付け忘れてしまい、術中に気付き取り付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B98E5FA2EC6F937
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁置換術にて、ペーシングワイヤーを留置しペーシングを行っていた。 手術が終了し、Drが患者の足下までドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1EC9F024EE33DBE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式VAS装着中患者のＳＷ浴を看護師とフォローNsが実施した。ＳＷ浴への移動時中央配管から空気のチューブを外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB919CEE174A82382
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エックス線撮影後、呼吸苦出現し「酸素が出ていない」と放射線技師より応援要請あり訪室したところ、患者は努力様呼吸...
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