事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F6EEE621449DF0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時頃、主治医よりセントラルモニターに患者の測定値が出ていないと指摘あり。訪室し、子機の電源がOFFになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063A2CFC1D887FD5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クベース内ダイレクト酸素25%指示の患者のクベース内ダイレクト酸素の表示が切れていたことに12時30分に気が付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE76EF0D93C6129
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術前のSPO2は95%の患者。局所麻酔下での術中、疼痛が強くレペタンを投与後入眠傾向となり、SPO280%後半...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F090631E38E3650
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器挿管中の患者に対して抜管後、インスピロンマスクを使用し加湿温度が高温になっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14CA980B33E1D189
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後に、透視のモニターの映像を天井から繋がっているモニターに移すためのケーブルを引っ張り断線させてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H161B2117F9C36C93
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
有酸素運動を目的にリカンベントトータルサイクル(エルゴメーター)を使用した。仕様開始から3分ほど経過してネジが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23997730EAD00189
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の呼吸器の設定値にずれが生じていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H286D69422C8E86F5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用後点検にて医療用ドリルを点検した際に点検用のバッテリーを滅菌コンテナに混入したまま滅菌依頼を行った。 滅菌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CF2F458C70D17A1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の児へのサクション時にダメージを考慮しFio2を5%あげてサクションを実施。その後ダイアルを元...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BEB726EB050CC48
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニターの患者移動をICU間(5ベッドから3ベッド)で行う予定であったが、手術室3ベッドへ移動させて...