事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022AB859CCE0E510
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ出棟のため車椅子に移乗し、輸液ポンプを車椅子側の支柱台に付け替えた。末梢点滴ルートを輸液ポンプにセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF160A3632E901
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のウォータートラップの接続が緩み、1回換気量が低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B8CA0B73064C5B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入後から経鼻4L下でSpO2が92〜95％であったが、88％まで低下した。呼吸苦なし。その後、マスク6Lへ増...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AE4E32FC107F065
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与されている患者を検査台よりベッドへ移動時頭側にいたため酸素チューブを接続ボンベ流量（ダイアル式）をセッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B4266B1117C5A99
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下垂体手術の器械出しをしていた。 下垂体用マイクロセットを準備した際、滅菌済みを示すケミカルインジケーターの色...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4686DF9AD611D4CC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＭＲの介助を行っている時、高周波装置の通電用コードとスネアの接続を忘れ、通電しないまま切除されてしまった。出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H685D5F9AC23E467D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳血流ＥＣＤシンチの検査では、ＬＥＨＲのコリメータを使用する。しかし、午前中に行った２例の検査では、前日の検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A77CE16C73CEB6A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟で先輩看護師と受け持ち看護師で抗癌剤の投与量を確認し、受け持ち看護師がバクスターインフューザーに5FU41...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E3D6227FAA1E173
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＳＤ 時に不穏となった患者を抑えようとして、ベッド柵に触れていた、研修医が通電により熱傷を生じた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ABE8B7F29455A57
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中直接介助の看護師がＧＩＡ本体を準備した。使用するため直接介助の看護師が本体にカートリッジをつけたＧＩＡを...
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