事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F4B32CCDD87FAA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネとケタラールを別々のポンプで投与していたが、投与中のケタラール終了後からモルヒネとケタラールを混ぜて1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A8466E152DFC9F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
同作用であるゾラデックス1.8mgデポ1筒とリュープリン1.88mg1Vを指示の通りに皮下注してしまったが、指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0413154DC841BD74
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞解除に伴うルート内フラッシュ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E027EAB6D210C9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師よりソリューゲンFの投与指示があった。患者認証したところ削除オーダーが出たが、医師より変更指示は聞いていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077C0DD04F01E608
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養中で1日4検血糖測定の指示とスケール打ちがあり、24時に血糖を測定。血糖309であったため指示にあるス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5DBDECF250D8F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で心筋縫合止血術の患者を担当していた。患者にはハンプ(1000μg+5%ブドウ糖液50ml)が3.0ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0E2175220D522C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソロン錠50mgを調剤すべきところ、100mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D587895367A2F86
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時過ぎ、患児が啼泣しだしオムツ交換しニップルサッキングにて落ち着かせるも啼泣継続したため、15時分のミルク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E5B54A2BDFD228F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:40受け持ち患者の血圧が高く、その日に『収縮期血圧180mmHg以上ニフェジピン1錠内服』と指示があり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11842056EC4CA1C1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬