事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F4B32CCDD87FAA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネとケタラールを別々のポンプで投与していたが、投与中のケタラール終了後からモルヒネとケタラールを混ぜて1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022AB859CCE0E510
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ出棟のため車椅子に移乗し、輸液ポンプを車椅子側の支柱台に付け替えた。末梢点滴ルートを輸液ポンプにセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A8466E152DFC9F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
同作用であるゾラデックス1.8mgデポ1筒とリュープリン1.88mg1Vを指示の通りに皮下注してしまったが、指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BF160A3632E901
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のウォータートラップの接続が緩み、1回換気量が低下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0413154DC841BD74
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞解除に伴うルート内フラッシュ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E027EAB6D210C9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師よりソリューゲンFの投与指示があった。患者認証したところ削除オーダーが出たが、医師より変更指示は聞いていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B8CA0B73064C5B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
転入後から経鼻4L下でSpO2が92〜95%であったが、88%まで低下した。呼吸苦なし。その後、マスク6Lへ増...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077C0DD04F01E608
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養中で1日4検血糖測定の指示とスケール打ちがあり、24時に血糖を測定。血糖309であったため指示にあるス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5DBDECF250D8F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で心筋縫合止血術の患者を担当していた。患者にはハンプ(1000μg+5%ブドウ糖液50ml)が3.0ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0E2175220D522C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソロン錠50mgを調剤すべきところ、100mgを調剤してしまった。