事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0347209E7B9B8690
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が１０?０ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A208A9A442DCAF0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
故障
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AC40742D020163
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
この患者は、浮腫がありラシックス１A／日施行していた。浮腫が改善しラシックスの指示変更となりオーダーは「ラシッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157468C83401A081
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＦＯＹが持続点滴に入っていることを忘れており、フラッシュせずに抗生剤をつないでしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA2DA518E5F4F57
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救命1側の患者の22時点滴を取りそろえていた。患者Ａの注射ワークシートは10時の点滴からであったため取りそろえ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA4C7B25C75CC93
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管からの点滴（生食50ml＋アタラックスP25mg＋ブスコパン2％）を三方活栓につながずに滴下を合わせ、10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FB7327C32A60F46
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師より、病棟に届いた薬のうち、塩化ナトリウムが1包足りないという連絡が薬剤部にあった。前日調剤を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EFA2EACE383E0DB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時の点滴交換の際に輸液ポンプの設定を変更した。同室にいた看護師にダブルチェックをお願いしたところ、流量が違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438F359C72A2DF09
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボヘパリンのシリンジと延長チューブの接続が緩み、床が濡れている事を発見した。約４１ｇの量の液体がこぼれていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5234C79912360DD5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22：20にNPPV装着。その際、酸素の流量計を1．5Lに設定するのを忘れてしまう。22：45患者が端座位にな...
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