事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
99件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021A6E260132DEA2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：00定時のランタス注射の単位を、電子カルテの体温表で確認したところ20単位と記載されていた。 患者に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF160A3632E901
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のウォータートラップの接続が緩み、1回換気量が低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D21330683E08AF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時、麻薬オキシコンチン（5mg）1T内服する指示であったが患者が病棟内不在であったため内服時間が遅れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E027EAB6D210C9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりソリューゲンFの投与指示があった。患者認証したところ削除オーダーが出たが、医師より変更指示は聞いていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6D8E6ACF05179E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日夕食後薬配薬後、残薬確認を行った時に昼夕食後で処方されているリスパダール内用液が１回分多いことに気付いた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0E2175220D522C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソロン錠50ｍｇを調剤すべきところ、100ｍｇを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA419E9898ED073
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時のオキシコンチン10mgとオキシコンチン20mgの内服時間を忘れていたため内服させず、夜勤者が22時の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E56C8C81B16B107
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に内服するメルカゾールとクレストールを患者に渡し忘れた。翌日朝に本人が夕分を内服していないことに気付いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H165BB6AAB4F6F2FE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1662DD4E94FB3719
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時、担当患者Ａを患者Ｂと思い込み、消灯時に眠剤の袋を持って、患者Ｂに、氏名を伝え、内服するか確認すると、「...
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