事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0021883920A57802
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
川崎病のため緊急入院した患児。初回投与であり、「初めの3時間は6ml/hrで共流し、あとは18ml/hで本体止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00368E325EFBE2BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊時の両親による朝の内服飲ませわすれ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0306F4190EFB9E5A
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
病理報告書が更新されていることに気付かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033CE8ED407D2D76
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院日当日より患者管理にて内服していたが、次の日の日中に患者より「昨日の夕分の内服を多く飲んでしまったかもしれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F81D5E6552DDEC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加の点滴指示が出た。看護師Aが指示受けし、看護師Bが薬剤部から払い出しを受けた。看護師Aが点滴が3本になると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DE691306FF308D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
原疾患のリンパ節転移への放射線治療を行っている患者に、配薬時、ノバミンと同処方の一包化している薬剤のみ配薬し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EE194B46CEA00D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の管理が患者本人になっており、受け持ち看護師で内服の確認を行っている。当日の夕食後の内服薬を確認に訪室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ADFCF5471F4B960
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は朝・夕に生食100ml+ピペラシリンナトリウム2gを施行していた。本日、夕の点滴準備をしようと薬剤をトレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF8606FA7CA48B4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定忘れ・インスリン無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6AE5F90992F5D7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は日勤帯より化学療法をおこなっていたが、側管点滴が約2時間遅れていた。18時30分頃、5番目のマンニトール...