事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
193件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/20
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A1B3CA5EE3ACCC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。現在肺炎治療は終了しており、転院調整中である。患者は経管栄養である。夜勤者より、昼分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B8CA0B73064C5B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入後から経鼻4L下でSpO2が92〜95％であったが、88％まで低下した。呼吸苦なし。その後、マスク6Lへ増...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0751AAB809035962
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示受けと昼前内服配薬のダブルチェックをセンターパソコンで行っていた。水薬があったが、本日より中止薬があり、一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07808191EAC01EDA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコンチン10mg 2錠 1日2回 朝・夕食後 3日分の処方の調剤において6錠調剤のところを12錠調剤し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082D779636ACF653
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅出業務で翌日分の点滴、注射薬の準備をしていた。注射の運搬用の袋から注射処方箋とアンプル類を出して手に取って確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D1470561F2E773
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプで投与していたピトレシン20単位＋生食20mlを17：00に追加する際に、三方活栓をOFFにし0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B214B2E95450293
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝食後にアリナミンＦ錠２５mg、パリエット錠１０mg、ウルソ100mg、ビオスリー配合錠を内服していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B88F633B72E893E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医診察時、本人より朝の薬を飲むと頭がぼうっとするため、一昨日より内服薬を服用していなかったと情報を得る。本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CDF502D7982E9C7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両血管右室起始症、肺高血圧症、PLEで入院の患児。1回分の持参薬を持参し、入院当日の夕食時は持参薬を内服した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CFAAD3DD4C7F60E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬配薬管理の患者が８：３０にナースステーションに昼からの薬がないことを伝えに来た。そのときに対応した看護師...
▲
page
top