事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A1FBF53CCFB539
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜下血腫で頭蓋形成術を施行し、点滴を実施している患者。 10時半頃にリハビリの担当者から逆血していると報告を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068A8FB6C0FB88B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産入院中、患者管理で下剤を内服していた。指示簿は「マグラックス250mg 3錠3× 自己調節」であったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A885CEA7FD1339A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の高カロリー輸液の点滴オーダーには備考欄に「40ml/h」と記載されていたが、指示コメントと注射指示票には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B057EF80C1DA39F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後の患者に、血糖測定と食前のインシュリン皮下注射を行わずに昼食をだした。(患者はいつも血糖測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CCF2FB4F31B8868
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時残薬(イメンド)の渡し忘れ(一回分)。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D587895367A2F86
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時過ぎ、患児が啼泣しだしオムツ交換しニップルサッキングにて落ち着かせるも啼泣継続したため、15時分のミルク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D1D6DE86C8373E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:30、医師が左前腕橈側手関節より中枢側8cm程度の部位に22G針にてルートキープ(一度の穿刺でキープ)、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1260B5D46709BF41
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポートより5%ブドウ糖注250ml+エルプラットを本体ルートで投与し、5%ブドウ糖注250ml+レボホリナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13144EE2C725F961
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より漢方薬が間違ってあがっていると連絡があった。処方箋を調べたところ芍薬甘草湯のところに十全大補湯を調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D86497036702BD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にセフゾンカプセルにアレルギーがあることを把握していた。手術の申し込みの抗生剤がセフマゾンであったため、指...