事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
221件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E5457D3A6858C1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日定期診察の患者。 点滴オーダー（ソリタT１５００ｍｌと２０％ブドウ糖２０ｍｌ）があり、処置室にて実施。 本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0413154DC841BD74
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞解除に伴うルート内フラッシュ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F6EEE621449DF0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時頃、主治医よりセントラルモニターに患者の測定値が出ていないと指摘あり。訪室し、子機の電源がOFFになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063A2CFC1D887FD5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース内ダイレクト酸素25％指示の患者のクベース内ダイレクト酸素の表示が切れていたことに12時30分に気が付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D3A81096F13000
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心原性脳塞栓症の患者の昼夕の内服が未投与になった。 夜勤帯で翌朝の薬セットの際に気づき当直医に報告しスキップと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D403C6461A0504
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受持患者一覧にあった１１時の内服薬（キネダック錠５０ｍｇ）の指示を低血糖時の頓用薬の指示だと思い込み配薬し忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083C9D0BD571CFF7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時に点滴を確認しに病室に訪室したところ、１８時終了予定の点滴が終了していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE76EF0D93C6129
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前のSPO2は95％の患者。局所麻酔下での術中、疼痛が強くレペタンを投与後入眠傾向となり、SPO280％後半...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E530843B8A02DCC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定で、血糖296mg／dLのためインスリン注射が必要であり、スライディングスケールのフリーコメン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F090631E38E3650
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器挿管中の患者に対して抜管後、インスピロンマスクを使用し加湿温度が高温になっていた。
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