事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004BF5979541D60B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯での点滴の更新は9時に行っており、その後点滴の流量変更指示が9:30に出ていた。しかし変更の情報が取れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00830AF2982524EC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外出時に定期処方の内服薬を確認し先輩看護師にも確認してもらったが、眠前薬のみ渡し忘れてしまった。帰院時、内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A8466E152DFC9F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
同作用であるゾラデックス1.8mgデポ1筒とリュープリン1.88mg1Vを指示の通りに皮下注してしまったが、指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AAF23850A114B7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをOFFとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEE5971A289D73
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が生食100ml+ベクティビックス320mgを準備する所、生食250ml+ベクティビックス320mgをミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055BC8A9A3E04226
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
うがい薬を他の内服薬と一緒に溶いてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0AF1B683F647F2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌にて低位前方術、小腸部分切除術後22日目の患者を日勤帯で受け持った。患者は癌性疼痛にてフェントステープ1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E5B54A2BDFD228F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:40受け持ち患者の血圧が高く、その日に『収縮期血圧180mmHg以上ニフェジピン1錠内服』と指示があり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E5B7F5116437667
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
筋肉注射を実施する予定の患者様の電子カルテを開き指示を確認したが、医師が注射日を変更していなかったが、予定だっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EF72CF4133CE7A1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症に対してPTA+ステント留置術予定であり、術前にヴィーンF500ml2本投与の指示があり、出棟...