事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007C39EB12DE490B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝に1時間かけて投与予定であったタゴシッド200mg4V+生食50mlを、10分で投与した。投与後バイタルサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F4B32CCDD87FAA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネとケタラールを別々のポンプで投与していたが、投与中のケタラール終了後からモルヒネとケタラールを混ぜて1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7A77C556B07703
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａの末梢持続点滴急速落下。３時の点滴確認時は残量３９０ｍｌであったが、４時に確認すると点滴残量が９０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1105F854BBC94F0E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮モニターによる熱傷、設定41.5℃
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1464CB70188D5552
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
60/Hで持続投与されていたガスター、プリンペラン入りのソルデム3Aが血管外に漏出し、腫脹していたこと気づかず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218847F05A90BBB5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢点滴静脈注射でリツキサン（抗癌剤）投与中にサーフロー針接続部より抗癌剤がもれてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3469D978411B0A39
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時注入の内服薬で注入していない薬剤があった（アーチスト）。次の日の内服チェックの際、残薬の数が合わず発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BBFFEDA0E36A07B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
バイドブロックを吐き出し挿管チューブを噛み千切った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E1B443BB0DA900D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
排尿量が指示量に達していなかったが、点鼻させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45077A6BA9940224
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４：５０患者からナースコールがあり、寝前薬を飲まなかったと話があった。看護師が残薬数を確認すると寝前薬が１回分...
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