事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H188882B4E9DED814
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時内服があり情報収集しており準備もしていたが、24時前に処置があり忙しく、内服を忘れてしまった。３時、自分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H278D7785B6F49983
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下咽頭癌、ターミナル期の患者。気管切開している。疼痛コントロールでフェントステープ4mg１枚・2mg１枚貼付。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376C4B09F89248EA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はソルアセトF500mlにアスパラギン酸カリウム注10ｍEpキットを混合注射した点滴を1日2本（10時から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H422E3B3CFD1EEB97
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で緊急手術を受ける準備をしている際に、FFPを溶解する加温器を準備していた。水の中に加温のコイルが入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42EADE61BC810FC3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間入院の患者。透析開始に伴いブイペル、フラグミンをCE指示のもと作成。ブイペル１０V＋５％TZ50ｍｌを準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52E59F2A75BEC0F3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定変更は誰もしておらず、呼吸器設定PEEP8cmH2Oのままであったにも関わらず、チェック表へPEEP12c...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B716E77EA5C20A6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H649F4E52AA90FCCC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D4F899529722AFB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ／日を微量ルートにて持続投与している患者に対して０時に点滴交換を行った。２：１５他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89359C17E0B52B75
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格間違え調剤
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