事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ADB5F62F134C89
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎でハイフロー駆動中であり、フサンを交換しようと取りそろえを行った。フサンを溶解する時は５％大塚糖液20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C834C64BB24DC72
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
弁置換・心臓バイパス術後の患者。冠動脈に残存狭窄あり、ＣＡＧ予定であった。看護師Ａが昼の内服確認時、昼にケフラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC7ACC77C65259D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で眼科診察のためジャクソンリースを使用した状態で保育器内に戻されていた。勤務中、保育器内に酸素が流れたま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B2608904C0E151
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴（ビカーボン）の投与速度20ml/Hのところ40ml/Hで11時間40分投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14F4E9FAD1CD7920
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14FF300975C953C5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時よりハイカリックRF500mlを投与するはずが、ハイカリック3号700mlを誤って投与した。点滴認証をした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17C31D5A7451FC0B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワイスタール静注用1ｇ（2Ｖ）+テルモ生食100を投与するところ、削除になっていた注用ワイスタール1ｇバックＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A87BCED011BAE43
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1時25分に訪室時、エアマットの電源が入っておらず、コンセントが接続されていない状態であることを発見する。エア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A9E3903D6E08D81
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の切り替え時、フルカリック3号の下部を折って点滴セットを差し込んで輸液ポンプしセットし開始した。その後気泡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EE4BB355BE24AF7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日注射指示実施票で勤務開始時にソルデム3Aが20ml/hで投与されていることを確認する。その後の流量確認を当...
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