事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022AB859CCE0E510
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ出棟のため車椅子に移乗し、輸液ポンプを車椅子側の支柱台に付け替えた。末梢点滴ルートを輸液ポンプにセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0306F4190EFB9E5A
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
病理報告書が更新されていることに気付かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033CE8ED407D2D76
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院日当日より患者管理にて内服していたが、次の日の日中に患者より「昨日の夕分の内服を多く飲んでしまったかもしれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A1FBF53CCFB539
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜下血腫で頭蓋形成術を施行し、点滴を実施している患者。 10時半頃にリハビリの担当者から逆血していると報告を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AAF23850A114B7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをOFFとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEE5971A289D73
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が生食100ml+ベクティビックス320mgを準備する所、生食250ml+ベクティビックス320mgをミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F81D5E6552DDEC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加の点滴指示が出た。看護師Aが指示受けし、看護師Bが薬剤部から払い出しを受けた。看護師Aが点滴が3本になると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068A8FB6C0FB88B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産入院中、患者管理で下剤を内服していた。指示簿は「マグラックス250mg 3錠3× 自己調節」であったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EE194B46CEA00D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の管理が患者本人になっており、受け持ち看護師で内服の確認を行っている。当日の夕食後の内服薬を確認に訪室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A208A9A442DCAF0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
故障