事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
278件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/28
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006F706CC0805DF2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
別の患者に飲ませるはずのボナロン35mg1Tを誤って飲ませてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007C39EB12DE490B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝に1時間かけて投与予定であったタゴシッド200mg4V+生食50mlを、10分で投与した。投与後バイタルサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00830AF2982524EC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外出時に定期処方の内服薬を確認し先輩看護師にも確認してもらったが、眠前薬のみ渡し忘れてしまった。帰院時、内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010781F453A25F3B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝抗生剤投与予定であったが、点滴伝票・ラベル・点滴が返却分の点滴と同じ場所にあり、確認不足により投与をしなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014EE5E5B1DA979C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プリドール1000mgを溶解する時に、専用の注射用水ではなく混注する生理食塩水で溶解した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F4B32CCDD87FAA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネとケタラールを別々のポンプで投与していたが、投与中のケタラール終了後からモルヒネとケタラールを混ぜて1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0347209E7B9B8690
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が１０?０ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E027EAB6D210C9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりソリューゲンFの投与指示があった。患者認証したところ削除オーダーが出たが、医師より変更指示は聞いていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F8A451F8BCA792
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転院された患者。腸瘻から内服注入を行っており看護師サイドで内服管理をしていた。同職者が配薬ボックスに内服が残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083C9D0BD571CFF7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時に点滴を確認しに病室に訪室したところ、１８時終了予定の点滴が終了していた。
▲
page
top