事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
253件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CF60AAB78BD523
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食直前のインスリン皮下注射を打つのを忘れ、患者が食事を食べた直後に気づいた。医師に確認し、食事直後にインスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021A6E260132DEA2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：00定時のランタス注射の単位を、電子カルテの体温表で確認したところ20単位と記載されていた。 患者に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D21330683E08AF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時、麻薬オキシコンチン（5mg）1T内服する指示であったが患者が病棟内不在であったため内服時間が遅れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B8CA0B73064C5B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入後から経鼻4L下でSpO2が92〜95％であったが、88％まで低下した。呼吸苦なし。その後、マスク6Lへ増...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0751AAB809035962
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示受けと昼前内服配薬のダブルチェックをセンターパソコンで行っていた。水薬があったが、本日より中止薬があり、一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07808191EAC01EDA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコンチン10mg 2錠 1日2回 朝・夕食後 3日分の処方の調剤において6錠調剤のところを12錠調剤し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088332C6DCFB312A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タケプロン３０ｍｇ内服中で、処方を出すとき、院内採用がないのでランプラゾールに切り替えたが、修正する際、１５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5DBDECF250D8F0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で心筋縫合止血術の患者を担当していた。患者にはハンプ（１０００μｇ＋５％ブドウ糖液５０ｍｌ）が３．０ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ADFCF5471F4B960
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝・夕に生食100ml+ピペラシリンナトリウム2gを施行していた。本日、夕の点滴準備をしようと薬剤をトレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B057EF80C1DA39F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後の患者に、血糖測定と食前のインシュリン皮下注射を行わずに昼食をだした。（患者はいつも血糖測...
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