事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0021883920A57802
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
川崎病のため緊急入院した患児。初回投与であり、「初めの3時間は6ml/hrで共流し、あとは18ml/hで本体止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A1B3CA5EE3ACCC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。現在肺炎治療は終了しており、転院調整中である。患者は経管栄養である。夜勤者より、昼分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DE691306FF308D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
原疾患のリンパ節転移への放射線治療を行っている患者に、配薬時、ノバミンと同処方の一包化している薬剤のみ配薬し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07259CAEF8FB7F98
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時〜12時まで12時間80ml/Hで投与する予定であったビーフリード1000mlとビーシー注を混注させた点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0786D63F585F7150
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
水疱性類天疱瘡、原発性マクログロブリン血症などにて皮膚科に入院中。プレドニン 17.5mg/日内服にて加療中で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D403C6461A0504
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
受持患者一覧にあった11時の内服薬(キネダック錠50mg)の指示を低血糖時の頓用薬の指示だと思い込み配薬し忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D1470561F2E773
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプで投与していたピトレシン20単位+生食20mlを17:00に追加する際に、三方活栓をOFFにし0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A47B8CA214A36FA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6D8E6ACF05179E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日夕食後薬配薬後、残薬確認を行った時に昼夕食後で処方されているリスパダール内用液が1回分多いことに気付いた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A885CEA7FD1339A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の高カロリー輸液の点滴オーダーには備考欄に「40ml/h」と記載されていたが、指示コメントと注射指示票には...