事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00368E325EFBE2BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊時の両親による朝の内服飲ませわすれ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A8466E152DFC9F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
同作用であるゾラデックス1.8mgデポ1筒とリュープリン1.88mg1Vを指示の通りに皮下注してしまったが、指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BF160A3632E901
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のウォータートラップの接続が緩み、1回換気量が低下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0434E7FC2559CB67
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯に翌日の内服薬を作る際、患者スケジュールにて処方薬の指示確認を行いながら作成するが、今回の薬は持参薬のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055BC8A9A3E04226
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
うがい薬を他の内服薬と一緒に溶いてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063A2CFC1D887FD5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クベース内ダイレクト酸素25%指示の患者のクベース内ダイレクト酸素の表示が切れていたことに12時30分に気が付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077C0DD04F01E608
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養中で1日4検血糖測定の指示とスケール打ちがあり、24時に血糖を測定。血糖309であったため指示にあるス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082D779636ACF653
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出業務で翌日分の点滴、注射薬の準備をしていた。注射の運搬用の袋から注射処方箋とアンプル類を出して手に取って確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09300BA1261572D1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
実施忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0AF1B683F647F2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌にて低位前方術、小腸部分切除術後22日目の患者を日勤帯で受け持った。患者は癌性疼痛にてフェントステープ1...