事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D799FA1452CD25
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌患者、通院治療で治験（マリアン試験）を実施していた。当日の治療内容で、トラスツズマブ開始する時に、カルテの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D2A09F0485100A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メソトレキセートを生食に溶解し全量１５０ｍｌとする調製の全量指定を見落とし、誤った調製の抗がん剤を提供した。前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27172DA69F8B3321
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
周1回の訪問患者 15：30過ぎの訪問であったが時間に遅れ16時前の訪問になってしまった。 バイタル測定後訪問...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C98FEB27F5BFC8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後の患児。退院時退院処方と抗生剤の残薬を渡すことになっていたが、準夜帯勤務者が残薬確認時、抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31A4F9AF64A7183E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベニロンI２５００ｍｇとベニロンI５０００ｍｇを誤って払い出した。処置薬払い出し時は集計表とつきあわせて薬剤師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36FE2D4FF26E200B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベルケイド皮下注施行中、針のシリンジとの接続にゆるみがあり液漏れを起こす。すぐに締め直し残りの分を投与するが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BD393F51F4209EF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来にてハーセプチンとアバスチンを投与している患者。 混注OKの電話の後、混注を開始。 ハーセプチンを溶解液で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E66AB3F29F37CD6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示を見間違えて診察前に散瞳剤点眼した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59EEDD5B6FE3A2F9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＫＤで透析中の患者。内服のブロプレスが透析日には昼、非透析日には朝処方となっており当日は実施欄に反映されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H603DE1AEE95C129A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａ・患者Ｂに用意した向精神病薬の未実施薬品の返却が遅くなった。実施日は返品予定日の３日前で、未実施薬品の返...
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