事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A19E2EC7F3820D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は１４時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B204628D73506B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時台にハベカシンとメロペンの側管点滴がある児。当事者が４ｍｌ／ｈでハベカシンを接続。終了後次のメロペンを接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C89DDBF0F0E9BB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IMV管理の患児、FiO2 ０25‐0．5の指示であったが、呼吸状態安定し、SpO290台後半保てていたため一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB13B3C91AC1FBB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は７時５０分頃に医師より口頭でＲＣＣ開始の指示を受ける。処置の重なる時間であり、同時に他の点滴指示の変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2848ED23991474C9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＥにて呼吸器点検のため、呼吸器の交換が必要であった。最初、呼吸器回路のみの交換であったためジャクソンリースを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285BACEE3B9F63E5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１:３０初回観察時蛇管の温度プローベセンサー付近より送気が出ているような音が感じた。患者の換気は行えており、バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29DFBE4CBF5C320A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺動脈絞扼術後の患者であり、利尿剤を１日３回胃カテーテルより注入している（５時、１４時、２３時）。１４時の利尿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BBE5BEC19189013
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時に点滴のシリンジ交換実施。５０分後アラームが鳴り、ルートがクランプされたままになっているのをダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3279949A9330ECF7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日呼吸器交換日。児が沐浴中に呼吸器回路交換をしようと急いで用意していたため、回路図を確認せずに呼吸器回路交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3720ADCDA11C2EB6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産、低出生にて入院中の児。当日母乳にHMS1添加の指示あり。夜勤帯の始めに、日勤帯で用意されてあった母乳をシ...
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