事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E70466C8E163640
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
旭メディカルプラソートEZを使用しCHDF除水なしで開始した。条件設定を、分離ポンプ0.5L、返漿ポンプ2.0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F0130700BBE6201
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方からペン型インスリンの指示が出ていたため、取り寄せ実施した。その後、開封後は冷所保存のため名前を書いたテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H250B98EE7151385A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PVラインのハルトマン（ポンプで投与）の側管より22時分の抗生剤（メロペン）をつないだ。（ＩＶもあったため逆血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H269825FE5FECDF69
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール5mg開始の指示があり口頭で原液で投与ですか？と担当医に確認したところ「うん」との返事が得られ、流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F74227B5A6E2A4A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ホースクランプが閉じた状態であり、水がマットまで循環しておらず、創部の冷却が行われていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A4317C7B90F2ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＤＨＤＦが開始され９時２０分時点では、冷温器の作動は確認されていた。 １０時２０分、ＭＥが冷温水槽のコンセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59126522F329EF8D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日4回、メプチン0.05ｍｌ+生食2ｍｌでの吸入指示あり。１０時に本日使用分の吸入薬をシリンジ入れ10時14...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E3DF9877FE564A1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤スタッフよりPIMS指示を見ながら酸素OFF可と申し送りを受けた。２Ｌで引き継ぎSpO2値が良好であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77A6BC674BA6A717
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室からストレッチャーでCT、X‐P検査室に行こうと中央配管から酸素ボンベに切り替えた。流量計（ダイヤル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H795BD695BE73C859
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上肢よりソルデム3Aが持続投与中。９時ころ始業時点検で問題なし。患者の意識レベルは1〜。ベッド坐位にて過ごさ...
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