事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04512270F1D1F18C
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
ウロ外来の薬剤鑑別でバイアスピリンが含まれていたにも関わらずオペ前中止薬無しで監査していた。別件で別の薬剤師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H341AB19F25B960D9
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
本日の透析除水量は計算にて1300ｍLであり、指示簿にて3時間の予定であった。実際に透析を開始した際、臨床工学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A8398B0225D391B
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
副腎腫瘍にて入院・手術の予定。初診時（＝入院申し込み時）、内服薬にワーファリンがあることを確認しているにも関わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A56A648F736E21D
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
薬剤鑑別中のオペ前中止薬告知がプレタールしか気付かずペルサンチンの記載をしなかった。（抗血小板剤）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8086B8B07969987A
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
在宅フローラン療法の患者。業者より送られてきた静注用カセットが本来清潔であるべきところ、外装が破綻していて不潔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H810845B1BA5E67D2
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
泌尿器外来より依頼の鑑別で、バイアスピリンがあったが「手術前中止薬なし」と記入してしまいました。泌尿器科外来で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DC9ED806E961FE6
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
除水設定ができていない状態で穿刺が開始され、透析が始まった。開始した後、除水設定を開始後チェック係りのMEと確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED4946FE051C26A4
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
昼に絞扼性イレウスの診断で緊急手術を施行した。術後は全身状態落ち着いていたが、術後３日目１０〜１１時に突然発語...
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