事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A8398B0225D391B
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
副腎腫瘍にて入院・手術の予定。初診時（＝入院申し込み時）、内服薬にワーファリンがあることを確認しているにも関わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DC9ED806E961FE6
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
除水設定ができていない状態で穿刺が開始され、透析が始まった。開始した後、除水設定を開始後チェック係りのMEと確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H810845B1BA5E67D2
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
泌尿器外来より依頼の鑑別で、バイアスピリンがあったが「手術前中止薬なし」と記入してしまいました。泌尿器科外来で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8CAF7F011F50BA6
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
9：45分に透析開始。終了の返血時にAVが逆に接続されていることに気付いた。Drに報告し後採血を行った。その検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8824BCB35A03471A
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
診察にて紹介状と、それに添付する画像出力のオーダーが入った。 画像の出来上がりが遅くなるということだったので、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB894228D590EB7B8
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
肝硬変の７０代女性、ターミナル期の患者。既往に糖尿病があり、血糖測定を実施し、２７であった。担当スタッフに報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3C23FD4C29CEBB3
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
抗凝固剤の過剰投与。抗凝固剤の初回投与1000単位(2ｍｌ)の予定だったが、操作ミスにより2000単位(4ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A56A648F736E21D
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
薬剤鑑別中のオペ前中止薬告知がプレタールしか気付かずペルサンチンの記載をしなかった。（抗血小板剤）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04512270F1D1F18C
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
ウロ外来の薬剤鑑別でバイアスピリンが含まれていたにも関わらずオペ前中止薬無しで監査していた。別件で別の薬剤師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC57950CA9E76EE68
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
患者は、多発性筋炎の治療のためプレドニン５０ｍｇ、アザニンを内服されていた。 昼食後の内服確認のため、訪室する...
▲
page
top