事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6FF753F245A180
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の緊急手術使用物品が不足して滅菌されていた。不足していた物は、点検時で使用した機器に取り付けられてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DF10A5DC6D4034
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示された酸素が適切に投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1906A65227ED182E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CRT-Dの電池交換時、AリードとVリードの接続を間違えた。交換後チェックで気づかず。電池交換6日後に寒邪が「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B91754176B188E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺停止後の呼吸再開の遅れ。約20分後に動脈血が十分酸素化されていないことに気づき、呼吸再開が遅れていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6278F4CD3FD8F55D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下ヘルニア修復術中に3Dカメラを破損した。 術者（外科4年目）、助手（外科8年目）、スコピスト（研修医1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C388031864048FD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡を施行するために、患者が検査台に横になった時、内視鏡モニター画面が、セットメニュー画面になっていた。原...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA44968940A9EBE4C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA58582112760E506
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁置換術実施し、完全房室ブロックのため体外式ペースメーカー（日本メドトロニック5346モデル）を装着して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA30044A6A7F4A5C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
漏れ電流測定で、主電源の切り替え後、主電源を入れ忘れたため、翌日の装置の洗浄・消毒が行われなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6F7E8EF0942CB22
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間歇的空気圧迫装置の装着遅れ。
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