事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A38ABAE30BBC28
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲＩ（乳腺ダイナミック造影）終了と同時に装置がフリーズし画像転送操作が不能になった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H475DA7CE3D483D1B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
部門システムＣＡＮのプログラム修正で修正されるべきであった「指示簿のエラーメッセージ」が修正できておらず、指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55EC30F981866B5B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病室において透析を実施中、病棟看護師から「透析装置が止まっている」との連絡を受け、病室に駆け付けると透析装置の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A64F18F7127496
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌手術中 内視鏡(胸腔鏡や腹腔鏡用の)電子メス(鉗子につなぐ黒色のコード)のコードが、燃えた。コードと電気メ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68E17251FE5B3F74
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理が終わったカメラを洗浄・消毒のためにＳＰＤ職員に渡そうと思い搬送用ケースから出してベッドに置いた。当日はＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D542B6867CDC447
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開中の患児、100％酸素2リットルを吹き流しで投与中であった。勤務交代時に酸素流量を前勤務者とダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93BDC7BCCCF8ADC0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DM教育入院で血糖自己測定の指導中の患者に対し、穿刺器具の使い回しを行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97AE404783843E23
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病室において透析を実施中、病棟看護師から「透析装置が止まっている」との連絡を受け、病室に駆け付けると透析装置の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA05263A373D86067
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帰室のためＮＩＣＵで必要物品を準備した。手動式人工蘇生器に関しては、あることのみの確認だけで、使用前点検を実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA214ECE26ACC1BA2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
交通事故にて意識レベルIII?３００ 対光反射なし 搬入直前に呼吸状態悪化
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