事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A19E2EC7F3820D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は１４時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1063CEDE69B56F0A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師Aの腹腔鏡下手術であるときはファーストポート挿入時気腹圧を12とし、全トロッカー挿入後気腹圧を8へ低下させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H475DA7CE3D483D1B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
部門システムＣＡＮのプログラム修正で修正されるべきであった「指示簿のエラーメッセージ」が修正できておらず、指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H668A7A677AE2B733
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックで体外式ペースメーカー挿入されていた。ポータブルエックス線撮影のため身体を持ち上げた際に、ペー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68E17251FE5B3F74
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理が終わったカメラを洗浄・消毒のためにＳＰＤ職員に渡そうと思い搬送用ケースから出してベッドに置いた。当日はＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H878AAE42961F10E3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術を行っている最中に、突然生体モニターがダウンし、一時患者のバイタルが把握できなくなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FF48B471B780192
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸にて持続吸引中の患者が朝起床するとＨＡＭＡの電源が落ちていることを発見し、訪室した看護師が報告を受ける。以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA44968940A9EBE4C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC9F1F8B87EDBB09
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は１４時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE6CDD274DFABEF7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸にて持続吸引中の患者が朝起床するとＨＡＭＡの電源が落ちていることを発見し、訪室した看護師が報告を受ける。以...
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