事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59EB0A11B9499CB0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SAH、sepsisにて本日よりCHDF導入していた患者。GCSにてE)1V)TM)4である。透析液1000/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DAAEBB8064B8DA3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16名用のセントラルモニターの故障のため日本光電担当者が来棟し8名用の代替機に変更。 その後、当該患者の容態悪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DE6EB0828555F0D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素1L/分中の患者。供給源を中央配管からボンベに付け替えた際、酸素ボンベが開けられておらず、約5分間酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA44968940A9EBE4C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB638CD2DBE776298
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプを使用し、フェンタニルを2ml/hで静注していた。点滴が漏れたため取り直し、再開した際にクレンメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE2A0CB46CEFAA3A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Biphasic使用中の呼吸器設定に、医師指示と実際の相違があった。吸気時間0.4の指示であったが実際は0.3...