事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0318ED7BC257232F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0359F9FBAD11F1DC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドセタキセル生食250mlを1時間で入れるため輸液ポンプ250ml/hで施行していたが、1時間後100ml程度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A890F4F60A93609
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器の不必要な電源オフ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C70FD15ADA874FA
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室にて泌尿器科の手術中。 術野排水をリセプタルにて吸引していた。術中リセプタルが廃液で満たされた為、新しい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8B742C13E4F489
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
(1)午前9時4分救急搬送された患者であり、急性肺炎が疑われた。 ICD挿入患者であり、CT撮影時、放射線技師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1201DF7155FB0B38
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OPCABにて手術の用意を行うにあたって、自己血回収装置のセッティングを行った。通常ならリザーバーと吸引回路の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1906A65227ED182E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CRT-Dの電池交換時、AリードとVリードの接続を間違えた。交換後チェックで気づかず。電池交換6日後に寒邪が「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB0ADB19924AB3F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は産科DICにより安静度がベッド上となっており、リハビリ時はバイタル安定していた。リハビリ前にモニターの確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21424C08A198EE40
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
****** 内視鏡終了後、スコープ洗浄で部品を取り付け忘れたまま洗浄機にかけてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H285BACEE3B9F63E5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1:30初回観察時蛇管の温度プローベセンサー付近より送気が出ているような音が感じた。患者の換気は行えており、バ...