事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A10718B28899ED
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT検査からHCUに帰室後に、他の看護師が中央配管の酸素にチューブを装着しようとした。その際、酸素ボンベに酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1806DE449D6AAE59
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤の受け持ちであり、本日9時に夜勤者から申し送りを受け該当児を受け持ち始めた。勤務交代時呼吸器設定や回路のダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F151247B620F5E1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
死亡確認した患者。翌日病理解剖予定で一旦遺体保存用冷蔵庫に安置する。9時遺体確認すると全身凍っていた。検査技師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21424C08A198EE40
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
****** 内視鏡終了後、スコープ洗浄で部品を取り付け忘れたまま洗浄機にかけてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27172DA69F8B3321
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
周1回の訪問患者 15:30過ぎの訪問であったが時間に遅れ16時前の訪問になってしまった。 バイタル測定後訪問...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39E88A746A81DDF7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EBUS-TBNA施行中、デバイスがきちんと内視鏡本体に固定されていないまま(固定したつもりであったがきちんと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BA45C729FD221B4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は右化膿性膝関節炎にて持続潅流を行っており、潅流中は床上安静となるためAVインパルスを使用していた。持続潅...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C8A3D1B7A52B3F5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:30入室予定の整形オペで使用予定であった業者借用器材が滅菌時の乾燥不良により開封時湿っている状態であった為...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H413C2657ADDADFFF
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者2名が名前入力が逆になっていた。ほぼ同じ時間に装着開始した患者がおり、それぞれ担当看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FCBDE5D745B67BB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤始めにモニターを確認したらモニターの電源は入っていたが詰め所のモニターが退床になっており、モニタリングで...