事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001724B61118EB39
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0318ED7BC257232F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1A211E2314EA1B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化装置のダイアライザーの取り違え（PES11Eαの指示をAPS08UA使用）た状態で透析を開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D891D6C415D952F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PM0:22 SA氏の透析を開始した。PM1:30頃２部透析者の前体重・除水量確認と穿刺後の回路接続・ダイアラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C05D620A3B051C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析開始時より抗凝固剤が注入されておらず、終了30分前に注入されてないことに気がついた。開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22675B8C6FD5BB35
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後、漏血（ＰＮ１００使用）でコンソールのアラームが鳴った。透析液排液ラインが赤くなっており、漏血を目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50821A93BA3201C4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、凝固剤注入用の注射器の接続部が緩んでいたため、脱血側の血液が流出し、凝固剤が的確に注入されなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C2189C773343349
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シャントより透析を3回/Wしている患者。本日3時間で除水-1kg（返血含む）の予定であった。2時間後の除水量計...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EA352A7A7BA2D74
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高Na透析を行っている患者の透析開始業務に看護師２人で入った。 高Ｎａ透析であったため、指示に沿って濃度設定の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H673BE769AC1481ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
返血作業終了後すぐに、次の血液透析を開始する際に透析指示では血液流量150ml/minのところ過って120ml...
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