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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A19E2EC7F3820D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は１４時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C89DDBF0F0E9BB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IMV管理の患児、FiO2 ０25‐0．5の指示であったが、呼吸状態安定し、SpO290台後半保てていたため一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2848ED23991474C9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＥにて呼吸器点検のため、呼吸器の交換が必要であった。最初、呼吸器回路のみの交換であったためジャクソンリースを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285BACEE3B9F63E5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１:３０初回観察時蛇管の温度プローベセンサー付近より送気が出ているような音が感じた。患者の換気は行えており、バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3279949A9330ECF7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日呼吸器交換日。児が沐浴中に呼吸器回路交換をしようと急いで用意していたため、回路図を確認せずに呼吸器回路交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AFA4F1775D29A80
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯に手術に出頭し、準夜帯２１：４０に挿管のまま帰室した。呼吸器の加湿器の電源が入っていないことに気付かず経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CF30890E72C8BA0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（ハミングV）の加湿の蒸留水がなくなったため交換した。しかし、釜の水がなくなっていたのにも関わらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F857070993C9832
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は当日呼吸器回路交換日であった。当事者が回路を交換し、リーダーとも確認した後医師に回路点検を依頼した。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BD77A42E42FFCF2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中の体重測定時、クベース外での体重測定後、児をクベース内に戻した際、扉のロックを忘れた。 師長より、クベー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99984E409227B70F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時吸引時に蛇管の水がいつもならたまっているのにないことに気が付いた。コンセントが抜けかけの状態であり、加湿...
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