事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02284361F597AF3E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・休憩交代中家族より「点滴しぼったんですか」と質問あり。メイン流量変更無いこと確認しそのように伝える。家族より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B7F07F3A1EAE24
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F74227B5A6E2A4A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ホースクランプが閉じた状態であり、水がマットまで循環しておらず、創部の冷却が行われていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H320CD035F2B4C95A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時の観察時、ぺーシング不全なし。23時15分、90回前後/分、洞調律の自己脈、ぺーシングなしの状態で体位交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36BA0BD3990D0F67
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタリモコンの破損 ＩＣＵ０１のｄベッドのモニターが23時頃突然切れた。ＣＥ経由で日本光電に連絡し代替え機使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386F1BE913BFAEBE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、人工呼吸器管理中の患者であり、7時35分頃に突如アラーム音発生し、換気動作が停止していた。確認すると液晶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38B013C715277018
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時40分ICU入室。 入室時にNO残量確認できず。 21時頃、NO残量チェックすると、ほぼ残量0となってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39F2554E3312B2C6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時１０分に ＩＡＢＰ抜去をすると循環器外科医より報告あり。介助時にはＩＡＢＰ固定部のナートを抜去したあとで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H404ABCE620C0FBF2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中よりシリンジポンプを使用しニコランジルを持続投与していた患者。OPE室からの帰室後、ニコランジルに使ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43D3D9981E7336DC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
作動停止
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