事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F14C2D54379712
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前医にて体外式ペースメーカーが留置された状態で入院となる。前医のペーシングリードを利用し本体のみ交換した。直後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028046C1A1EEA165
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者の吸引のためベッドサイドに行き人工呼吸器の異常音吸気時にぼこぼこという音に気づき機械と回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B2B19E5E32C26E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気胸のため胸腔ドレーンを挿入している患者がICUから転棟してくる予定であった。小児病棟には胸腔ドレーン用の圧調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0359F9FBAD11F1DC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドセタキセル生食250mlを1時間で入れるため輸液ポンプ250ml/hで施行していたが、1時間後100ml程度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C22D4FF64662D3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯で点滴の交換があり、設定の違いに気がつくことが出来ず、他の看護師との確認で設定が違っていることに気がつい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0872DBD2AF7D9A8E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素吸入経鼻 日中3L/分、就寝時2.5L/分での酸素投与が指示されていた。一般指示で確認を怠ったためにSPO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08923BD9628C41A0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DC 施行後、ペースメーカーAOO80でペーシング中 VVI50でバックアップかかっていた患者。担当看護師Aが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091E822318777B61
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ガベキサート1500mg+5%ブドウ糖500mlを輸液ポンプ使用して20ml/hの指示で開始された。日勤看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09805889DCC1C73B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤の勤務交代時のダブルチェックを忘れたため、夜勤のダブルチェックまで39ml/hの指示のところ38ml/hに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB641AB2406B95B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝10時、ビーフリード500ml+アピドラ4単位点注を60ml/Hで約2時間微量点滴セットにて点滴施行した。 ...