事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
384件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3279949A9330ECF7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日呼吸器交換日。児が沐浴中に呼吸器回路交換をしようと急いで用意していたため、回路図を確認せずに呼吸器回路交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FCBDE5D745B67BB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤始めにモニターを確認したらモニターの電源は入っていたが詰め所のモニターが退床になっており、モニタリングで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB886F6F4FE028456
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症くも膜下出血で緊急入院（来院時JCS 300⇒2桁に改善、その後鎮静開始）。外来とNCUにて初療ののち、脳...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0DC2E2F1D154A15
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、モニターを中止するも波形が出ていたのでモニターのチャンネルが違っていたことに気がつく。 昨日OP後よりモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCC578136A9C5B13
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸引時間設定間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A19E2EC7F3820D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は１４時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6763DC1B9CA8A288
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遅れMIの患者。カテ室日中に出棟し、NPPV装着・IABP、S-Gカテーテル挿入し、18時45分頃帰室される。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD3FA0814326CA7C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプの電源が切れていた。その後患者本人がボタンを押そうとしている所を見かけたため、患者自身が電源ボタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B5CCD1BFB70D38E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ディプリバンを7：30に追加。9：00に確認したところ三方活栓接続部より薬液が漏れている事に気付く。その後、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7700AACFB6A4F799
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TACE施行後帰室した患者。ストレッチャーからベッドへ移り、離床センサーを確認するとベッドコントローラーのみセ...
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