事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EC34C5B9ED4ED8
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
接続間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5558A7B0E9B326
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の６０代女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB41ADC42B6CB83
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中、穿刺部位を確認するときに、右手背のロックルートが、抜けているのを発見する。本人は入眠しており、時折寝返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FF7E490C68B280B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹膜透析液を貯留予定であったが、排液バックのクランプを忘れそのまま排液バックに透析液を流してしまった。すぐに透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85FE200768110CA0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブの事故抜管。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EEA9AC850A765D5
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の６５歳女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0DEDC61719950D3
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析回路の圧ラインを、圧力ラインに接続したが、クレンメを閉めたままで開始してしまった。開始時点検で発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6A68E743FC3C043
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入中の患者。意識レベルがE4V3M5であることや痰でむせ込んだ際、人工鼻を触るしぐさあるため上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC5A3D37E7B4E537
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液回路が気泡監視部に装着されていないことが、点検時に発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0CCF5516FB95600
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左手背にPI挿入されていた。PI挿入部はテガダーム固定されていた。安息香で固定されていたユウキバンが半分程テガ...
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