事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FF7E490C68B280B
発生年月: 2013 / 02
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹膜透析液を貯留予定であったが、排液バックのクランプを忘れそのまま排液バックに透析液を流してしまった。すぐに透...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0CCF5516FB95600
発生年月: 2013 / 01
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左手背にPI挿入されていた。PI挿入部はテガダーム固定されていた。安息香で固定されていたユウキバンが半分程テガ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD09E3B0CBBEB86E5
発生年月: 2013 / 01
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室時ミトン外し下肢の末梢自己抜去していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91F35F1EA617C515
発生年月: 2013 / 01
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
病室に訪室すると患者がブラッドアクセスを自己抜去しているところを発見した。翌日シャント造設予定であり透析には影...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5F2591BABCF1559
発生年月: 2013 / 02
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹膜透析液を貯留予定であったが、排液バックのクランプを忘れそのまま排液バックに透析液を流してしまった。すぐに透...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BF2FA302F984712
発生年月: 2013 / 03
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
接続外れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61FE36BB9563A43C
発生年月: 2013 / 03
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右腎腹腔鏡下腎摘除術、開腹、尿管全摘、膀胱部分切除後の方。術後1日目の指示簿指示に歩行可ならバルン抜去の指示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D5558A7B0E9B326
発生年月: 2012 / 12
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の60代女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EEA9AC850A765D5
発生年月: 2012 / 12
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の65歳女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23EC34C5B9ED4ED8
発生年月: 2013 / 04
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
接続間違い