事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0DEDC61719950D3
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析回路の圧ラインを、圧力ラインに接続したが、クレンメを閉めたままで開始してしまった。開始時点検で発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H035A65EC9E78CD17
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始13分後、漏血警報あり。透析液ラインに漏血がみられたため、マニュアルに従いダイアライザー、回路一式交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EC34C5B9ED4ED8
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
接続間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5558A7B0E9B326
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の６０代女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FF7E490C68B280B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹膜透析液を貯留予定であったが、排液バックのクランプを忘れそのまま排液バックに透析液を流してしまった。すぐに透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD215E06B5D754569
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析のため、医師が穿刺、介助者が留置針のテープ固定を行った。その後、看護師から刺入部から出血しているとの連絡を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91F35F1EA617C515
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病室に訪室すると患者がブラッドアクセスを自己抜去しているところを発見した。翌日シャント造設予定であり透析には影...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0543FDD0C0A030F
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始脱血時、ヘパリン接続部とメインチューブ接着部分からの液漏れを確認した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB41ADC42B6CB83
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中、穿刺部位を確認するときに、右手背のロックルートが、抜けているのを発見する。本人は入眠しており、時折寝返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6A68E743FC3C043
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入中の患者。意識レベルがE4V3M5であることや痰でむせ込んだ際、人工鼻を触るしぐさあるため上...
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