事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11023E23C535735D
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
【今期のテーマ:血液凝固阻止剤投与下での観血的医療行為に関連したヒヤリハット】 慢性心不全により精査加療目的で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7F76A8565A6C0BF
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ECUMの未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35723CB3A0EF14A3
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析中血圧低下のため除水率を一時停止した。その後血圧は安定し除水率を再開しないといけなかったが、除水率を再設定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A844BB7547EFCC0
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
朝8時頃、ICU看護師が患者の水分バランスを計算した際に、医師からCHDFの積算が多いと指摘を受けた。 深夜看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB92FDC4E1EE087BE
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来で患者がトイレ内で急変し、電話を通じて1階下の救急カートを持って現場へ上がった。先に到着していた医師が点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE49F344AB32B2241
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者Aに対しCEBが穿刺を行い、看護師Cが介助についた。50分後CEDが器械チェックを行った際に準備工程のまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6D46CF00181EE7F
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
OPEの予約の際。バイアスピリン内服が分からないで入院して来た。しかし、入院時のアナムネでバイアスピリン内服中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93998103D9D4F53D
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CHDF中のコアヒビター交換アラームが19時過ぎに鳴り看護師が消音した。通常コアヒビター交換アラームは1回しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B6A18B4F35E5E6B
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外科の回診指示用のマップに、自分の患者の処置を他科の患者のところに指示を書き、誤って訪室し患者から指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2BC53B20D000CD7
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析開始時動脈ラインと静脈ラインを間違えて逆に接続した。開始後1時間40分後に他の看護師が間違いを発見した。医...