事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F15CA4AFAE016
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時からの持続点滴が１２時間投与（４０ｍｌ／時間）指示のところ、８時間で区切ってあり、前勤務者（準夜）より、６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C18E0BAE6B2059F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院加療中。末梢から静脈注射点滴されていた。７：３０頃ナースコールがあり訪室すると、延長チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F0130700BBE6201
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方からペン型インスリンの指示が出ていたため、取り寄せ実施した。その後、開封後は冷所保存のため名前を書いたテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25FF3C27A2D032B6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ガスモチン内服中の児。１４時の内服後に処方箋差し替えの予定であった。他看護師と処方箋のダブルチェックをして差し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C2F64C20F6EF578
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時交換の点滴を交換するために訪室すると、投与中の生理食塩掖５００ｍｌが全量投与しており、血液がシュアプラグの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50D2823FEC966F8E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時に点滴を追加し、自然滴下で５０ｍｌ／時間に調節した。１時過ぎに次勤務者が点滴を確認したところ、１時間で約２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H649E03F5321597D2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌にてマイクロターゼ焼灼術を○日に施行予定の患者を術前々日の夜勤帯で受け持っていた。患者は、既往歴に心房...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68CC3471082EFA51
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はプリンペラン１Ａ＋ビーフリード輸液１０００ｍｌが４２ｍｌ／Ｈで左前腕より持続点滴中であった。２３時の巡視...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H694C3A4CD0B740EA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時頃交換した点滴（ソルデム３Ａ５００ｍｌ）が１時頃に残１００ｍｌまで高速落下していた。次勤務者から後日，指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C295F7BE28E22C1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水薬の過少投与。
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