事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01631F93486B254D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3AGを持続点滴で行っている患者に、ソルダクトンの側管静注が開始となり指示を受けたが、その際にソルダク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F3ED1F2405FCCB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬に配薬する薬がジプレキサ錠2.5mg1錠とジプレキサザイディス1錠の計2錠あったが、ジプレキサザイディス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0535EA624033C162
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時開始している本体の点滴(フィジオ、ノボヘパリン、パントール)が15ml/時間だった。12時本体交換時、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B204628D73506B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時台にハベカシンとメロペンの側管点滴がある児。当事者が4ml/hでハベカシンを接続。終了後次のメロペンを接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D2A09F0485100A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メソトレキセートを生食に溶解し全量150mlとする調製の全量指定を見落とし、誤った調製の抗がん剤を提供した。前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DB022CC5A518CE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダイニングで見守りのもと、食事摂取されている患者で感覚性失語、短期記憶障害、認知症を認める患者である。 当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0828E74D3DF3DF7F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記疾患で精査加療予定の患者。側腹部痛の訴えがあり、モービックを「1日1回朝食後内服」で処方しようとし、診察し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0887E4DE5B8EAA72
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メトロピンカプセルを7時・16時・22時に内服の指示があった。16時内服のメトロピンカプセルを配薬していないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B13915C40CA6F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はフルカリック2号輸液を約40ml/Hで施行中であった。6:30輸液が約300ml残っていたが、7:30訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0950504CB6E0B948
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチで術後13日目の患者。Hbが低くフェロミアを朝夕食後に内服していた。フェロミアは看護師管理にて内服...