事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件

1/4
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDC652AE49132A2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝4時に点滴交換のある患者。 普段は点滴交換のない時間であるため、点滴交換を忘れそうになった。 タイマーをかけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138B7768050D51EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟先の病棟で朝食後の残薬を確認したところ、残薬が合わず、前日の朝食後薬ファムビルが内服させていないことが発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A6E9160324C2A57
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で勤務していた私は、3時頃に患者の注射をカセッターから取り出した。そのとき6時からのソルアセトDを準備する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D53615734D8794A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時間で投与する薬剤を計算ミスにより30分以内(正確な時間は不明)で急速投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB13B3C91AC1FBB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は7時50分頃に医師より口頭でRCC開始の指示を受ける。処置の重なる時間であり、同時に他の点滴指示の変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H223D216558D464D5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫の再燃で腎機能の低下がみられた為、抗悪性腫瘍剤の内服が看護師管理で隔日投与となっていた。しかし、投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F319AA42DDB798B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3897B3419FA3BF13
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度が速すぎた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39F463C15CAB0020
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月10日、患者入院当日の朝に入退院予約センターから届けられた持参薬の鑑別、入力業務を行った。薬袋、情報紙、お...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H405461C2EF7E57C7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯発熱にて入院された患者。外来よりビカネイト500を末梢ラインより投与され、外来の申し送りでこの点滴でロッ...