事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01631F93486B254D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3AGを持続点滴で行っている患者に、ソルダクトンの側管静注が開始となり指示を受けたが、その際にソルダク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02373409A7DD0B7A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
てんかんで通院中の患者の母親から麻疹の予防接種はできるか問い合わせあり。対応した看護師は確認し、予約となること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027B08E0CED7B706
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前、フランドルテープを二枚貼布していたが一枚しか貼布しておらず定期処方の際、テープの残あり発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A1FFDB72015823
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カリウム上昇あり、医師より「ケイキサレート注腸」という指示をうけた。注腸を、胃チューブから使用するものと思い込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B1521A8DF4C73D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG後血糖が安定していた為、血糖値4検術後スケール対応になった。21時に血糖を測定、血糖値170であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BBB0E046635854
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養注入の為、処方薬を乳鉢にて粉砕中、簡易懸濁可否一覧表の経管投与不可薬のウリンメット配合錠が記載されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A09DC2CE72DC8A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤において、当院で採用されていないリーマス200mg2Tを当院採用薬であるリーマス100mg4Tで等量調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A017EB7FB68268
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院の患者。ルプラック内服中であったが利尿乏しいため、ラシックス(40)内服開始となった。6時:尿量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F9AAEE691B085D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開の患者 オペ終了後10:51 オペ終了後36時間後にクレキサン2000IU皮下注を施行しないといけない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071B7C9BD37D81E8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時の定時のメロペン1回量0.5g2バイアルの指示を0.5g1バイアルで施行した。次の深夜勤務者が点滴整理中...