事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0053E9EE21DF39B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、週1回起床時内服のベネットが薬袋に残っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FDDCE31DDCDAD7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。夜勤帯で内服の残数を確認したところ、1包化されている朝分の薬剤が残2包あるはずが1包し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0558238C4718ABE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前の呼吸器内科受診にてオルベスコ吸入開始となった患者。内服薬は1包配りとしていたが、吸入薬は本人管理とした。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058A90752345F796
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3Aを42ml/時で持続点滴にて投与中の患者であった。15時に約250ml程度残っていた輸液が16時訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F964685BD03C2A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前に内服するはずの漢方薬(抑肝散)を昼分与薬忘れをしてしまった。準夜勤務者が気付くまで与薬していなかったこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FFFC295F541C48
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時40分に2本キープの2本目(500ml)を交換し、42ml/h になるよう調整をした。その後12時30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118863B53133A1C3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に内服するチラージンが夕のところに入っていた。残薬を調べたところ、その日の朝に内服できていないことがわかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138D3EEB0AF58FB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服は自己管理し、トレーセットでのトレーニング中の患者。昼食前に本人と共に翌日分の内服トレーセットを行った。内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D3E08515E54416
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理し、セレコックス4錠分2で内服していた患者。内服はトレーを使用し自己管理していた。セレコックスは定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147431EE31D404C6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸ESD施行され,左前腕から持続点滴中。深夜0時よりポタコールR500ml/8Hの指示あり、0時頃に交換。そ...