事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FF6F499906E9A3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に医師より一般指示にてラシックス中止指示を受けた。しかし、内服薬を抜くのを忘れてしまった。6日後、他の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014B1931606D0FAB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞でベッド上臥床の患者。 当日12時までラシックス3Aを4時間毎の指示で施行していた。12時以降は6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01631F93486B254D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3AGを持続点滴で行っている患者に、ソルダクトンの側管静注が開始となり指示を受けたが、その際にソルダク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020397C4BA6ACA44
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ぺルサンチンL(150mg)内服中止し、その次の日からヘパリン点滴開始した。ヘパリン点滴開始した日に、薬剤師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020A6130AC31CCE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医が麻酔を行なう時は、研修医が薬剤の吸い上げを行なうことになっており、外回り看護師が投与薬剤をトレーに準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AAA63260D608CC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
BV+FOLFIRI初回投与の患者。日勤部屋持ちの当事者2はレボホリナート準備時にPCオーダーと注射箋を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041F15CA4AFAE016
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時からの持続点滴が12時間投与(40ml/時間)指示のところ、8時間で区切ってあり、前勤務者(準夜)より、6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04392FA8440075E9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手書きでカリメート経口液20%が7日分処方オーダーがきた。経口液だったが散剤を払い出し、患者が服用した。1週間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04491B84FA61221A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体点滴、ビーフリード500mlが20ml/hで投与されており、0時終了予定であった。ナースコールあり看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048B7192DF59BCD3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病で内服コントロール目的で入院中の患者。パーキンソン治療(コムタン錠100mgイーシードパール配合...