事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAFDF922A1229568
発生年月: 2013 / 02
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日緊急入院した患者。血糖コントロール不良でヒューマリンスケール打ち開始となっていた。 次の日の朝食前、ダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01869DFE0D4A2AB8
発生年月: 2013 / 02
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日に1度、フルイトラン内服中の患者。本日投与する予定だったが、投与予定日前日に投与してしまう。本日分は中止し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9CE59E49A289DD5
発生年月: 2013 / 02
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬Ns管理の患者。内服薬準備忘れにより、昼分・夕分を投与していなかった。 担当看護師は「夕食後の内服薬はま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94C47CC585AD21A5
発生年月: 2013 / 02
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿路感染症あり、抗生剤使用中の患者であったが抗生剤の情報がとれておらず、当日無投与となってしまった。夜勤明けの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE99A46EFF5ABAC03
発生年月: 2013 / 02
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポートを使用してハーセプチン3週毎+パクリタキセル施行中の患者。本日の点滴がすべて終了しヘパリンフラッシュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0C77A25673CFE62
発生年月: 2013 / 03
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方日勤帯に看護記録をすると共に内服薬の実施確認をしていた。内服していない薬があることに気がつく。朝の内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A4F9AF64A7183E
発生年月: 2013 / 02
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベニロンI2500mgとベニロンI5000mgを誤って払い出した。処置薬払い出し時は集計表とつきあわせて薬剤師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39DBEDD4E6EC3DC5
発生年月: 2013 / 02
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院2日前に退院の指示がでた。その時に退院前日から内服の抗生剤と退院当日から内服の退院処方がでた。2日後の退院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F0DB4616F90E2D1
発生年月: 2013 / 03
事例の概要:薬剤
事例の内容
食堂へ誘導後、デパケンシロップがないことに気づき他の看護師に持ってきてもらうよう依頼する。その後、確認しておら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4579150DD20A05F9
発生年月: 2013 / 01
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日前、主治医よりアミオダロン3錠→2錠へ減量すると話していたのを聞いており、2日後からの臨時処方を減量してオ...