事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
92件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A1FFDB72015823
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カリウム上昇あり、医師より「ケイキサレート注腸」という指示をうけた。注腸を、胃チューブから使用するものと思い込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B1521A8DF4C73D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ後血糖が安定していた為、血糖値４検術後スケール対応になった。２１時に血糖を測定、血糖値１７０であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089BD748FDA22E3A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝食後と夕食後にメインテートの内服していた。朝より0．5錠へ変更と指示簿指示の記載あり。しかし、朝食後と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B3193609A7489D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C343731B65963BF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜看護師が、他の看護師と点滴を照合後、作成した点滴を病室前のデスクに「これ換えときます」と言って置いたと思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE3F2694CF33D6E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン点滴の実施を予定時間より５０分遅れで施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD7939669039AC9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務を終えた後、日勤勤務者より時間指示投与薬のゾシンが残っているが、投与したか確認される。6時に投与の抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100FE82F3F991869
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＨＤＦが回路交換となる際、医師より抗凝固薬ヘパリンを作成するように口頭指示があり常備薬品よりノボヘパリン50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D89ADAD8BB4D38
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時ヘパリン交換（ライン交換施行） 16時45分準夜勤務者の始業時チェックで持続投与中のヘパリンの流量が1....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C079D152AC3AFC9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体のビーフリードに混注すべきビタメジンを、ヘパリン入りの点滴に混注した。確認したつもりでいたが、間違いに気付...
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