事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F0130700BBE6201
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方からペン型インスリンの指示が出ていたため、取り寄せ実施した。その後、開封後は冷所保存のため名前を書いたテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H250B98EE7151385A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PVラインのハルトマン（ポンプで投与）の側管より22時分の抗生剤（メロペン）をつないだ。（ＩＶもあったため逆血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H269825FE5FECDF69
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール5mg開始の指示があり口頭で原液で投与ですか？と担当医に確認したところ「うん」との返事が得られ、流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59126522F329EF8D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日4回、メプチン0.05ｍｌ+生食2ｍｌでの吸入指示あり。１０時に本日使用分の吸入薬をシリンジ入れ10時14...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H795BD695BE73C859
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上肢よりソルデム3Aが持続投与中。９時ころ始業時点検で問題なし。患者の意識レベルは1〜。ベッド坐位にて過ごさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC66B09494A7E38E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
延長チューブ２本接続し、リモートにてニカルジピン投与していた。0時にルートを整理した際に延長チューブが長すぎる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC51569949B2179D1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲのプリンターを整理していたところ、すでに帰宅した患者の処方箋が残っていることに気付く。救命救急センター医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEB93FDC68D47A24
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬配薬時残薬の確認を行うと１日分不足していることに気づく。前日勤務者に確認したところ深夜勤務者、日勤勤務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2D7EE55E3F23A50
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
神経内科医の指示で１９時からソリタ?Ｔ１輸液２００ｍｌを２０ｍｌ／Ｈで開始した。２０時にＣＴ、Ｘ?Ｐから戻った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3699F32AD06C41E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックス持続点滴が23時59分終了の指示であったが、翌日9時主治医診察の際、中止となっていないことを指摘を受...
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